別記様式第1号の２の２の２(第４条、第51条の11の２関係)
全体についての消防計画作成（変更）届出書
年　　月　　日
　大船渡地区消防組合消防本部　
　　消防長　　　　　　　　　殿

管理者

統括

防火
防災

　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

防火
防災

別添のとおり、全体について　　　　管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。
　　　　　	
防　火　対　象　物
　　　又は　　　　　　の所在地
建築物その他の工作物		
防　火　対　象　物
　　　又は　　　　　　　の名称
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の名称）		
防　火　対　象　物
　　　又は　　　　　　　の用途
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の用途）		令別表第１

（　　）項	
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

備考　

「防火
防災」

１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　
２　　　　の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。

３　※印の欄は記入しないこと。